آیا استنت در درمان آنژین قلبی مفید است؟

استنت یک توری فلزی از جنس استیل یا فلز کرومیوم کبالت است که به وسیله بالون در قسمت های تنگ و مسدود شده داخل رگ قلب باز می شود و موجب باز شدن رگ قلبی و اصلاح جریان خون رگهای قلب می شود. قبل از ابداع استنت ، برای باز کردن انسداد عروق قلبی از بالون استفاده میشد  که بعد از باد کردن آن از شدت تنگی عروق قلب کم میشد ولی بلافاصله بعد از آن مجددا به دلیل خاصیت ارتجاعی پلاک چربی داخل رگ ، تنگی عروق کرونر بر میگشت و علایم بیمار تکرار می شد. بهترین راه حل استفاده از یک فلز به شکل توری در داخل رگ قلب بود تا مانع روی هم خوابیدن دیواره های رگ قلب و تکرار انسداد کرونر گردد.

امروزه با پیشرفت های علمی و تکنولوژیکی فراوان ، انواع مختلف و متعددی از استنت ها در دسترس هستند که برای درمان تنگی های عروق کرونر و البته تقریبا تمام انواع عروق بدن مورد استفاده قرار می گیرند. یکی از این بیماریها انسداد مزمن عروق قلبی و آنژین صدری است که در درمان آنها بوفور از استنت استفاده می شود.

آیا استنتها برای درمان بیماری عروق کرونر مفید هستند؟

نقش مثبت و نجات بخش استنتها در درمان بیماریهای حاد عروق قلبی مانند سکته قلبی و آنژین ناپایدار اثبات شده است و استفاده از استنت در این بیماران نقش بزرگی در کاهش مرگ و میر و عوارض حملات حاد قلبی داشته است ولی آیا در درمان بیماران با آنژین پایدار قلبی و تنگی های مزمن عروق کرونر هم به همین شکل است و آیا استنتها در درمان این بیماران هم می توانند موجب کاهش مرگ و میر و عوارض مهم قلبی باشند؟

پاسخ این پرسش منفی است! یعنی نقش استنت در درمان بیماران با تنگی عروق کرونر مزمن مانند بیماران با سندرم های حاد قلبی و سکته قلبی نیست.مطالعات علمی متعددی در 20 سال گذشته به منظور بررسی نقش استفاده از استنت در درمان بیماران با تنگی مزمن عروق قلبی صورت گرفته است. مطالعاتی مانند COURAGE ، ORBITA ، SYNTAX و آخرین آنها که مطالعه ISCHEMIA بود. این مطالعات تعداد بسیار زیادی از بیماران با تنگی مزمن عروق کرونری را انتخاب کردند و آنها را در دو گروه با درمان استنت و با درمان دارویی قرار دادند. نتایج اکثر این مطالعات نشان داد که بعد از گذشت چندین سال ، استفاده از استنتها در مقایسه با درمانهای دارویی نتوانستند اثر مهمی بر روی افزایش طول عمر و جلوگیری از حوادث قلبی داشته باشند.

چرا ؟

شاید دلیل این مطلب ماهیت متفاوت تنگی عروق کرونر مزمن باشد. در این بیماری انسداد عروق کرونر و تنگی شریانهای قلب تنها نمایانگر "نوک قله یخ" است و عوامل پشت صحنه و زمینه ساز تنگی عروق کرونر نادیده گرفته می شود. در حقیقت برای ایجاد خود بیماری و همچنین خطرناک بودن تنگی عروق کرونر به صورت احتمال ایجاد سکته های قلبی و حملات حاد قلبی ، فاکتورها و عوامل خطر متعددی مطرح هستند که بدون از بین بردن آنها ، صرف درمان تنگی عروق کرونر و باز کردن تنگی های آن با استنت یا بالون شاید تاثیر زیادی نداشته باشد. عواملی مانند:

• تغذیه ناسالم و غیر بهداشتی
• عدم فعالیت بدنی و داشتن سبک زندگی ماشینی
• مصرف سیگار
• استرس های متعدد شغلی و اجتماعی
• چربی خون بالا
• چاقی و اضافه وزن
• دیابت و قند بالای خون
• و فشار خون بالا.

اینها عواملی هستند که مستقیما در ایجاد بیماری تنگی عروق کرونر دخیل هستند و همراهی ما با آنها در طول چندین سال باعث ایجاد بیماری کرونری و آنژین قلبی میگردد. اینکه انتظار داشته باشیم با استفاده از استنت و بازکردن تنگی ایجاد شده در عروق قلب ، می توانیم بیماری را درمان کنیم بسیار ساده انگارانه است. برای اینکه حتی بعد از باز کردن رگهای قلبی ، این عوامل می توانند در مدت زمان کوتاهی مجدداً موجب تنگی عروق قلب هم در داخل استنت قلبی و هم در نواحی قبلاً سالم عروق قلبی شوند.

هدف از درمان تنگی عروق کرونر چیست؟

هدف اصلی از درمان تنگی های عروق کرونر سه مطلب است:

1. ممانعت از ایجاد پلاکهای چربی بیشتر
2. جلوگیری از رشد و تشدید پلاکهای چربی موجود
3. و کم کردن خطر پاره شدن پلاک چربی و حملات حاد قلبی

برای رسیدن به این اهداف اقدامات زیر بهترین کارها هستند:

1- تغییر شیوه و سبک زندگی

تنگی عروق کرونر اگرچه نهایتا به صورت انسداد قسمتی از رگ قلب خود را نشان می دهد ولی یک بیماری سیستمیک بدن و مربوط به تغییراتی است که در طولانی مدت در بدن ایجاد می شود. برای تشکیل پلاک چربی خون و انسداد رگ قلبی حداقل به ده تا بیست سال زمان نیاز است. رسوب چربی در رگهای بدن از سنین نوجوانی و حتی کودکی آغاز می شود و روش های نادرست تغذیه ای و فعالیت بدنی در طولانی مدت موجب بیماری عروق قلبی می شوند. لذا اصلاح شیوه و سبک زندگی اولین قدم در درمان بیماری تنگی عروق کرونری است. اقداماتی مانند:

• تغذیه سالم
• انجام ورزش و فعالیت بدنی
• از بین بردن اضافه وزن
• ترک مصرف سیگار
• درمان بیماریهایی مانند بالا بودن میزان چربی خون
• اصلاح دیابت قندی
• و درمان فشارخون بالا

 2- درمان دارویی

در مرحله بعد استفاده از داروهای قلبی قرار دارد. از داروهای قلبی در بیماران با تنگی عروق قلب ، برای اهداف مختلفی استفاده می شود.

داروهای ضد پلاکت مانند آسپیرین: مصرف این داروها برای تمام بیماران با تنگی عروق کرونر و تا پایان عمر آنها ضروری است ، داروهایی مانند آسپیرین ، پلاویکس ، اسویکس ، زیلت ، پراسوگرل و تیکاگرولول. این داروها باعث مهار پلاکت های خون می شوند که عامل مهمی برای تشکیل لخته خون داخل رگهای قلب و ایجاد حمله حاد قلبی است. این داروها هیچ نقشی در کم کردن میزان انسداد تنگی یا کاهش درد سینه ناشی از تنگی عروق قلب ندارند و دلیل استفاده از آنها جلوگیری از تشکیل لخته خون بر روی پلاک های چربی خون و ایجاد حمله قلبی در آینده است.

داروهای ضد چربی خون (استاتین ها): آتوروستاتین و رزواستاتین دو داروی معروف و پرکاربرد از این خانواده هستند. این داروها به عنوان داروهای ضد چربی خون شناخته می شوند ولی مطالعات علمی نشان داده اند که این داروها نه تنها در کاهش میزان چربی بد خون (کلسترول LDL) بسیار موفق هستند ، بلکه در پایدار کردن پلاک چربی خون دراخل رگهای قلب هم مفید بوده و باعث کاهش میزان رشد و پاره شدن این توده های چربی می شوند. لذا حتی در بیمارانی که میزان چربی خون آنها اصلاح شده و نرمال است هم این داروها باید به صورت طولانی مدت ادامه پیدا کنند.

3- کاهش درد قلبی و علایم تنگی عروق کرونر

شاید بتوان گفت که مهمترین فایده باز کردن عروق تنگ شده قلبی ، کاهش علایم و دردهای آنژینی بیماران است. البته برای کنترل درد سینه و علایم بیمار بازهم اولین اقدام درمان با داروهای ضد درد سینه است مانند:

1.  داروهای بتابلوکر مانند پروپرانولول ، متورال ، آتنولول ، بیزوپرولول و کارودیلول. این داروها با کم کردن تحریک آدرنرژیک قلب موجب کاهش تعداد ضربان قلب و کم کردن نیاز قلب به اکسیژن می شوند.
2. داروهای بلوک کننده کلسیم مانند دیلتیازم و وراپامیل. این داروها هم می توانند مانع اسپاسم عروق قلب بشوند و هم مانند بتابلوکرها با کاهش ضربان قلب ، نیاز قلب به اکسیژن را کاهش دهند.
3. نیتروگلیسرین و داروهای نیتراتی مانند نیتروکانتین ، ایزوسورباید و قرص های زیر زبانی داروهای بسیار مفدی برای کاهش آنژین قلبی هستند. این داروها هم عروق تغذیه کننده قلبی را گشاد می کنند و هم با کم کردن استرس قلب ، نیاز آن را به اکسیژن و مواد غذایی کاهش می دهند. انواع داروها از این خانواده وجود دارند که به روشهای خوراکی ، تزریقی ، پوستی ، زیرزبانی و اسپری استفاده می شوند.
4. رانولازین داروی جدیدی است که در کاهش دردهای مقاوم آنژینی قلب مفید است. این دارو کانال های سدیمی قلب را می بندد و با اصلاح متابلیسم داخل سلولی از اثرات ناشی از اکسیژن کم در سلولهای قلبی جلوگیری می کند.

بعد از استفاده از درمان دارویی اگر علایم قلبی بیمار باقی مانده و موجب اختلال در روند کار و زندگی شخص باشد ، لازم است از روشهای تهاجمی مانند استنت یا عمل قلب بای پس عروق کرونر استفاده نمود.

آیا مواردی هستند که باز کردن رگ مسدود قلب با استنت یا عمل جراحی مفید باشد؟

پاسخ این سوال بله است.  از این روشهای درمانی در دوحالت استفاده می شود:

1- در بیمارانی که علیرغم استفاده از روشهای درمانی دارویی و غیرتهاجمی همچنان درد سینه و علایم قلبی دارند.

2- در بیمارانی که به دلیل شدت و نوع تنگی عروق قلبی آنها لازم است برای جلوگیری از حملات قلبی در آینده و کم کردن خطر مرگ ناگهانی از روش های تهاجمی استفاده نمود.

قلب انسانها به صورت کلی از چهار رگ اصلی تشکیل شده است. رگ اصلی چپ (Left Main) ، که به دو رگ نزولی قدامی (LAD) و شریان سیرکومفلکس (LCX) تقسیم می شود  و شریان سمت راست قلب (RCA). در برخی از بیماران با تنگی عروق کرونر فقط یک رگ قلب مسدود است در حالیکه در بقیه بیماران احتمال دارد دو یا سه مورد از رگهای گفته شده یا شریان اصلی سمت چپ قلب مسدود شده باشند. مطالعات متعددی نشان داده اند که در افرادی که فقط یک رگ قلب آنها مسدود شده است ، شاید باز کردن رگ مسدود در طولانی مدت تاثیری در کاستن از خطر مرگ و میر و حوادث و حملات قلبی نداشته باشد ولی در بیمارانی که رگ اصلی قلب آنها بیمار است یا تنگی سه رگ قلبی یا در برخی از موارد حتی دو رگ که یکی از آنها شریان LAD باشد ، دارند باز کردن عروق مسدود شده قلبی می تواند در طولانی مدت موجب کاهش خطر مرگ و حمله های قلبی گردد.

آیا استفاده از استنت قلبی می تواند عوارضی هم داشته باشد؟

استفاده از استنت قلب در درمان بیماران با تنگی عروق قلبی یک روش درمانی مناسب و کارآمد است به شرطی که با رعایت اصول علمی انجام شود و مراقبت های بعد از تعبیه استنت به درستی صورت بگیرد.

بعد از تعبیه استنت لازم است بیماران بسته به نوع استنت و نوع بیماری قلبی ، از 6 ماه تا یکسال -در مواردی حتی بیشتر- در کنار آسپیرین از داروی دوم ضدپلاکت خون مانند پلاویکس ، پراسوگرل یا تیکاگرولول استفاده نمایند که به آن درمان با دو داروی ضدپلاکت DAPT  گفته می شود. قطع خودسرانه دارو در این مدت زمان می تواند با خطر ایجاد لخته خون در استنت و حمله حاد قلبی همراه باشد. لذا لازم است بیماران در این مدت زمان حتی برای مواردی مانند کشیدن دندان و سایر اعمال جراحی با پزشک خود مشورت نمایند.

بعد از تعبیه استنت ، تنگی رگ قلبی برطرف شده و شرایط به حالت قبل از تنگی رگ قلب برمیگردد. طبیعتا ادامه شرایط قبلی و شیوه زندگی سابق که موجب ایجاد تنگی در رگهای اصلی بیمار شده است ، می تواند مجدداً در داخل استنت هم روی دهد و چربی های خون در داخل استنت رسوب کرده و رگ قلبی مجدداً مسدود گردد.