دریچه های مصنوعی

دریچه های مصنوعی ساخته شده از جنس فلز ، پارچه و اجزای بدن برخی حیوانات در اصل جایگزین دریچه های قلب هستند. زمانی که یکی از دریچه های قلب آسیب می بیند و امکان ادامه کارکرد آن با درمان دارویی یا ترمیم به وسیله بالون یا جراحی مقدور نباشد ، به ناچار باید آن را تعویض کرد. تعویض دریچه های قلب به صورت کلی با روش عمل جراحی قلب باز صورت می گیرد اگرچه در سال های اخیر به ویژه برای دریچه آئورت از روش های کمتر تهاجمی و از راه پوست هم اقدام شده است.  

 دریچه های مصنوعی جدای از احتیاج به عمل جراحی قلب باز و خطرات و مراقبت های مربوط به آن در درازمدت احتیاج به مصرف داروهای خاص ، توجه ، مراقبت های ویژه دارند که در مورد هر دریچه ای متفاوت است.

دریچه های مصنوعی را می توان به سه گروه تقسیم کرد:

1- دریچه های فلزی

سه نوع دریچه فلزی تاکنون مورد استفاده قرار گرفته است.

دریچه "گوی و قفس" (Cage & Ball): این نوع دریچه ها اولین بار در دهه 1950 ابداع و مورد استفاده قرار گرفتند ( درسال 1952 توسط دکتر Hufnagel و در سال 1960 توسط دکتر Edwardas و دکتر Starr ). یک توپ سیلیکونی که داخل یک قفس فلزی در حال حرکت بود. این دریچه ها در سال 2007 به دلیل امار بالای ایجاد لخته بر روی دریچه و تولید دریچه های بهتر ، دیگر تولید نمی شوند.

دریچه "دیسکی" (Tilting-Disk): این نوع دریچه ها از سال 1969 تاکنون مورد استفاده قرار گرفته اند. پایه دریچه دیسکی یک حلقه فلزی است که اطراف آن پارچه ای از جنس تفلون "PTFE" کشیده شده است. داخل حلقه دو برجستگی چنگک مانند است که صفحه ای از جنس "پیروکربن" (Pyrocarbon) به آن متصل است. این صفحه در وسط حلقه با ضربانات قلب موجب باز و بسته شدن دهانه دریچه می گردد. از این دریچه ها امروزه کمتر استفاده می شود.

دریچه "دو لتی" (Bi-leaflet): این دریچه ها از سال 1979امروزه به وفور استفاده می شوند. این دریچه ها که مکانیک باز و بسته شدن خیلی خوبی دارند ، دو نیم دایره از جنس ترکیبات پیروکربنی هستند که توسط یک لولا به حلقه فلزی از جنس استیل متصل شده اند. این نوع دریچه به نسبت دوتای قبلی سطح دریچه بزرگ تری ایجاد می کنند و کمتر موجب تشکیل لخته خون می شوند ولی در عوض درجاتی از برگشت خون دارند که در دو تای قبلی کمتر دیده می شود.

فواید دریچه های فلزی

مهم ترین مزیت دریچه های فلزی در برابر دریچه های بیولوژیک (حیوانی) ، دوام و طول مدت عمر آنهاست. این نوع دریچه ها به دلیل استفاده از فلزات محکمی مانند استیل و ترکیبات پیروکربن ، می توانند بدون تخریب 20 تا 30 سال کار کنند. لذا احتمال جراحی مجدد دریچه بدلیل تخریب آن بسیار اندک است.

مضرّات دریچه های فلزی

ایجاد لخته خون: مهم ترین ایراد دریچه های فلزی ، تشکیل لخته خون است. این دریچه ها به دلیل داشتن سطحی فلزی و متفاوت از سطح قلب و رگهای بدن ، در برخورد با خون تولید لخته می کنند که هم می تواند موجب گیر افتادن لخته خون داخل دریچه و اشکال در عملکرد آن بشود و هم می تواند از طریق جریان خون به اعضای مختلف بدن رفته و رگهای اعضای بدن را مسدود نماید. لذا این بیماران باید تا آخر عمر از داروی ضد انعقاد "وارفارین" ، استفاده نمایند.

تخریب سلول های خونی: سلول های خونی و گلبول های قرمز در برخورد با اجزای فلزی دریچه و در حین عبور با سرعت زیاد از لابه لای دریچه های فلزی یا از فضاهای باقیمانده در اطراف آنها "Paravalvular Leakage" تخریب شده و لیز می شوند. این امر در طولانی مدت می تواند به "آنمی همولیتیک" (Hemolytic Anemia) منجر شود.

صدای دریچه (Noise): دریچه های فلزی موقع بسته شدن در اثر برخورد دو فلز به هم صدایی شبیه به "کلیک" ، ایجاد می کنند. در برخی از افراد این صدا برای بیمار یا اطرافیان قابل شنیدن نیست ولی در برخی دیگر این صدا با شدت و ضعف متفاوت شنیده می شود. این صدا اگرچه می تواند به ویژه در موقع خواب اذیت کننده باشد در عین حال در صورت صدمه به دریچه یا لخته بستن آن ، از بین رفتن این صدا می تواند اولین نشانه آسیب به دریچه باشد.

از بین رفتن همودینامیک خون: جریان خون از خلال دریچه های بدن به صورت خطی و بدون تغییر مسیر در داخل دریچه است. دریچه های فلزی در قسمت های لولا و دیسک موجب تغییر مسیر خون و ایجاد جریان خون گردابی می شوند. این امر می تواند هم موجب افت فشارخون در دوطرف دریچه گردد و هم به ایجاد لخته خون کمک نماید.

2- دریچه های بیولوژیک - حیوانی

در این دریچه ها به جای فلز ، از بافت حیوانی استفاده شده است. البته در اسکلت ساختمانی بسیاری از این دریچه ها برای استحکام بیشتر و حفظ شکل دریچه از استنت های فلزی استفاده شده است ولی بر روی دریچه بافت حیوانی قرار دارد.

نخستین تجربه دریچه بیولوژیک پیوند دریچه آئورت انسان به انسان بود که در سال 1962 توسط دکتر Ross" انجام شد. امروزه اگرچه هنوز از این روش می توان استفاده کرد ولی محدودیت در دهنده دریچه و آماده سازی از نظر واکنش های ایمنی استفاده از آن را بسیار محدود کرده است.

عمل مشابهی توسط بازهم دکتر "Ross" انجام شد و آن پیوند دریچه پولمونر خود شخص به جای دریچه آئورت صدمه دیده بود که به جای دریچه ریوی برداشته شده از سایر دریچه های حیوانی استفاده می شد.

بیشتر دریچه های حیوانی گه در حال حاضر استفاده می شوند ، منشا خوکی و گاوی دارند. این دریچه ها که برای اولین بار توسط دکتر "Carpentier" در سال 1969 استفاده شدند ، به سرعت گسترش یافته و امروزه به وفور مورد استفاده قرار می گیرند.

فواید دریچه های بیولوژیکی

احتمال تولید لخته کم: این دریچه ها چون از بافت حیوانی هستند و پس از آماده سازی در گلوتارآلدئید ، خاصیت زنده بودن و ایمنی زایی خود را از دست می دهند ، از این رو - اگر مشکل دیگری وجود نداشته باشد - احتیاج به درمان با داروهای ضد انعقاد خون و وارفارین ندارند.

معایب دریچه بیولوژیک

عمر کوتاه: مهم ترین ایراد این دریچه ها در مقایسه با دریچه های فلزی ، سرعت بالای تخریب و عمر کوتاه دریجه است که به صورت میانگین 10 سال است. به ویژه در افراد زیر 60 سال و در خانم های حامله سرعت دژنراسیون و تخریب دریچه بیشتر هم می شود. لیکن در افراد بالای 65 سال سرعت تخریب دریچه کم و با دریچه های فلزی قابل مقایسه است. البته در سالهای اخیر با معرفی تکنیک جدیدی جهت آماده سازی دریچه های حیوانی به نام "RESILIA" ، طول عمر این دریچه ها هم بیشتر خواهد شد.

دریچه های استنتی - TAVR

این نوع دریچه ها در اصل همان دریچه های بیولوژیکی هستند که در بالا اشاره شد ، با این تفاوت که دریچه های بیولوژیک داخل یک استنت فلزی منعطف و قابل جمع شدن ، دوخته شده و بر روی یک کاتتر سوار می شوند. سپس به جای عمل جراحی باز و بریدن قلب و قفسه سینه ، از راه کشاله ران و روشی مشابه با سایر روش های اینترونشن داخل دریچه قبلی قرار داده می شوند. این روش در مورد دریچه آئورت اصطلاحا "Transcatheter Aortic Vave Replacement, TAVR" نام دارد.

این روش در حال حاضر برای تعویض دریچه آئورت تایید شده است. البته برای دریچه های دیگر به شرطی که قبلا دریچه بیولوژیک در آنها با روش جراحی کار گذاشته شده است و دریچه قبلی خراب شده است هم استفاده می شود.

مزایای TAVR

کم تهاجمی بودن: این عمل عموما بدون نیاز به بیهوشی و بدون نیاز به برش وسط قفسه سینه انجام می شود و بیمار بعد از یک یا دو روز از بیمارستان مرخص می گردد.

خطر پایین مرگ و میر: در این روش به دلیل عدم انجام جراحی باز خطرات حین بستری کم است ولی خطر بیماری آئورت در طولانی مدت با روش جراحی برابر است.

عدم نیاز به وارفارین: چون دریچه مورد استفاده از نوع بیولوژیک است، به شرط نبودن علت دیگر در این بیماران مصرف وارفارین برای دریچه لازم نیست.

معایب TAVR

عمر کوتاه دریچه: همانند دریچه های بیولوژیک ، طول عمر این دریچه در افراد زیر 60 سال نسبت به دریچه های فلزی کمتر است.

هزینه بالا: در حال حاضر هزینه تمام شده این نوع از دریچه ها بسیار بیشتر از عمل باز است.

سکته مغزی: خطر بروز سکته مغزی در مقایسه با جراحی بیشتر است.

بلوک قلبی و احتیاج به پیس میکر قلبی دایم: یکی از ایرادات TAVR است و در برخی از دریچه ها تا 40 درصد موارد هم می رسد.

لیک از کنار دریچه: یکی از مهم ترین ایرادات این روش نشت خون از اطراف دریچه است. علت این امر وجود رسوب کلسیم در دریچه اصلی و ممانعت از باز شدن کامل استنت دریچه TAVR است.

دکتر امیرفرهنگی

متخصص قلب و عروق