همه چیز درباره استنت!!

استنت کرونری در اصل یک استوانه متخلخل فلزی است که با قطر و طول مشخص برای باز نگه داشتن عروق کرونر قلبی مورد استفاده قرار می گیرد. استنت در ابتدا یک لوله فلزی باریک با جدار بسیار نازک ( در حدود 50 تا 150 میکرومتر) از جنس استیل یا آلیاژ "کرومیوم کبالت" است که توسط دستگاه های خاص و با استفاده از برش های لیزری، سوراخ هایی با اشکال گوناگون بر روی آن ایجاد می گردد. سپس این استوانه فلزی بر روی یک بالون فشرده می شود تا استنت به صورت جمع شده ( که قطری کمتر از یک میلی متر دارد)، از تنگی عروق کرونر عبور داده شود. سپس با باد کردن بالون مجددا استنت باز شده و شکل اصلی خود را پیدا می کند. با خارج کردن بالون استنت که به دیواره عروق کرونری چسبیده است، در محل خود باقی مانده و مانع روی هم خوابیدن رگ کرونر و برقرار بودن جریان خون میگردد. در حال حاضر استنت های مختلفی با برند و مارک های مختلف موجود می باشد که قطر آنها از 2 میلی متر تا 5 میلی متر و طول آنها از 10 میلی متر تا نزدیک 40 میلی متر متفاوت است. گاها لازم است برای درمان تنگی های عروق کرونر بسته به تعداد و طول آنها از یک تا چند استنت استفاده نمود.

اولین روش های درمانی تنگی عروق کرونر عمدتا با استفاده از بالون انجام می شد. متاسفانه گشادکردن تنگی های کرونر با بالون گاها منجر به پاره شدن لایه داخلی رگ قلب و تشکیل لخته خون و انسداد ناگهانی عروق کرونر می گردد. هم چنین مطالعات علمی متعددی نشان دادند که در ماه های بعد از انجام بالون آنژیوپلاستی موفق  هم احتمال بازگشت تنگی ها و مسدود شدن مجدد عروق وجود دارد. از این رو استنت ابداع شد که مانند یک توری فلزی قادر است هم عوارض حاد و انسداد ناگهانی کرونر به دنبال بالون زدن را برطرف نماید و هم در دراز مدت باعث باز ماندن طولانی تر عروق کرونر گردد.  

اما استفاده از استنت ها یک مشکل عمده داشت و آن این که بعد از تعبیه استنت با توجه به این که دیواره استنت مانند جسم خارجی در معرض خون قرار می گیرد، احتمال ایجاد لخته خون داخل استنت وجود دارد که در صورت بروز این امر، لخته خون می تواند به انسداد کامل رگ و حمله قلبی منجر گردد. لذا ضروری بود که بیماران بعد از تعبیه استنت کرونری تا زمان رشد سلول های داخل کرونر و پوشیده شدن لایه داخلی استنت توسط سلول های بدن و جدا شدن جریان خون از بدنه استنت از دو عدد داروی ضد پلاکت استفاده نمایند. یعنی علاوه از قرص آسپیرین که لازم است تمام بیماران با درگیری عروق کرونر قلبی از آن استفاده  کنند، به صورت موقت از داروی دوم مانند قرص کلوپیدوگرل (پلاویکس) استفاده نمایند. برای استنت های غیر دارویی که اصطلاحا استنت های فلزی لخت یا غیر Bare Metal Stent (BMS)  نام دارند، از آنجا که رشد سلول های عروق قلب و پوشاندن لایه داخلی استنت حدودا یک ماه طول می کشد،  طول مدت زمان مصرف دو داروی ضدپلاکت حدودا یک ماه است.  

در استنت های فلزی عادی اگرچه رشد سلول های قلبی از یک سو باعث کاهش احتمال لخته بستن خون می شود، ولی این امر می تواند به رسوب مجدد چربی در لایه داخلی استنت و انسداد مجدد عروق کرونر گردد. مطالعات علمی نشان داده اند که تا 30 درصد از بیماران با استنت غیردارویی در مدت یک سال بعد از عمل دچار تنگی مجدد عروق کرونر خواهند شد.   با توجه به اهمیت موضوع و جهت جلوگیری از ایجاد تنگی مجدد، استنت های نسل جدید که به استنت های دارویی یا استنت های ترشح کننده دارو ( Drug Eluting Stents)، معروف هستند ابداع شدند.

در استنت های دارویی یک لایه پلیمر شیمیایی بر روی فلز استنت کشیده می شود و سپس این پلیمر به داروهای مهارکننده رشد سلول های کرونری آغشته می شود. این کار باعث می شود تا این داروهای ضد رشد سلولی تا 6 ماه و گاها حتی تا یک سال به تدریج از پلیمر آزاد شده و مانع رشد سلول های محل تعبیه استنت گردد. عدم رشد سلول های کرونری باعث باز ماندن بیشتر کرونر می شود بطوری که در استنت های دارویی احتمال انسداد مجدد تنگی کرونر به زیر 5 درصد در سال کاهش پیدا می کند.

اگرچه استفاده از استنت های دارویی یک مزیت عمده به شمار می رود، لیکن عدم رشد سلول های داخل رگ باعث می شود تا ماه ها ( 6 ماه تا یک سال)، لایه داخلی استنت در مجاورت پلاکت های خون قرار گیرد که این امر احتمال ایجاد لخته خون را زیاد می کند. لذا ضروری است بیمارانی که برای آنها از استنت دارویی استفاده شده است، از زمان تعبیه استنت با نظر پزشک معالج تا زمان مشخصی که از 6 ماه تا چند سال متغیر است، در کنار قرص آسپیرین از داروی دوم ضدپلاکتی ( مانند پلاویکس یا اسویکس) استفاده نمایند.

 با توجه به برتری های استنت دارویی امروزه در تقریبا تمام انواع تنگی های عروق کرونر از این نوع استنت استفاده می شود. اگرچه برندهای مختلف این نوع از استنت ها تفاوت هایی از نظر جنس آلیاژ، نوع پلیمر یا داروی استفاده شده با هم دارند ولی در همه آن ها اصل کلی حاکم عدم اجازه دادن به سلول های لایه داخلی عروق کرونر برای رشد مجدد و تنگی دوباره کانال رگ های قلبی است. لذا در تمام موارد ضروری است که بیماران با نظر پزشک معالج و تا زمانی که پزشک توصیه می کند، از داروهای ضد پلاکت خون استفاده نمایند.

چند نکته مهم در مورد استنت ها

1- سوال مهمی که بیماران مکررا می پرسند و از آن نگران هستند این است که آیا استنت ما جابجا شده است؟

پاسخ این پرسش قطعا منفی است. موقع کار گذاشتن و تعبیه استنت در قلب از فشارهای بسیار بالای آب که گاها تا 20 اتمسفر هم می رسد استفاده میشود. پزشک قبل از تعبیه استنت باید دقت کافی در مورد تعیین محل مناسب استنت انجام دهد زیرا بعد از بادکردن بالون استنت و باز شدن آن امکان جابجا کردن استنت تقریبا صفر است. لذا بیماران باید مطمئن باشند که با زندگی روزانه، حرکات ورزشی حتی شدید و ضربه به قفسه سینه، استنت آنها جابجا نخواهد شد.

2- آیا امکان دارد رگ قلب بعد از تعبیه استنت مجددا تنگ شود؟

جواب این سوال "بله" است. طبیعتا وقتی در یک شرایط خاص و در اثر فاکتورهای ژنتیکی و محیطی عروق قلب یک نفر مسدود شده است، اگر همان شرایط قبل از تعبیه استنت همانند مصرف سیگار، چربی خون بالا یا عدم تحرک کافی ادامه داشته باشد، استنت و عروق ترمیم شده هم مجددا دچار تنگی خواهند شد. لذا ضروری است افرادی که استنت دارند در کنار مصرف داروهای تجویز شده حتما نسبت به تغییر عوامل خطر قلبی اقدام کنند و روش زندگی خود را تغییر دهند تا مطمئن شوند که استنت آنها سالهای طولانی تری از کرونر تنگ قبلی عمر خواهد کرد.

3- استنت تا چه زمانی در قلب من باقی خواهد ماند؟

استنت بعد از تعبیه "غیر قابل خارج کردن" است و تا همیشه در داخل عروق قلبی باقی مانده و در اصل به جزیی از کرونر قلب تبدیل می شود و اصولا نه نیازی به خارج کردن  استنت وجود ندارد و نه این کار صحیح است زیرا بر فرض مثال با خروج استنت مجددا تنگی کرونر به حالت اول برگشته و خون رسانی به قلب مجددا با اشکال مواجه خواهد شد. در سال های گذشته انواع خاصی از استنت ها معرفی شدند که از جنس منیزیم بودند و بعد از چند سال جذب شده و اثری از استنت داخل کرونر باقی نمی ماند. این استنت ها که به "استنت های جذبی" معروف شدند اگرچه نتایج کوتاه مدت خوبی داشتند ولی در ادامه مشخص شد که نتایج طولانی مدت آن ها به خوبی "استنت ها دایمی" نیست. لذا هنوز این استنت ها برای مصرف روتین تایید نشده و در مرحله تکمیل تحقیقات هستند.

4- بعد از تعبیه استنت مصرف چه داروهایی ضروری است؟

افرادی که استنت دارند باید قرص آسپیرین و داروی ضد چربی مانند آتوروستاتین یا روزواستاتین را برای تقریبا همه باقیمانده عمر مصرف نمایند. البته این تجویز حتما باید زیر نظر پزشک معالج آن ها صورت گیرد. داروی سوم که بسیار ضروری است ولی برخلاف دو مورد قبلی به صورت موقت مصرف می شود، کلوپیدوگرل است که با اسامی مختلف مانند "پلاویکس، اسویکس، زیلت، پراسوگرل و تیکاگرولول" در بازار موجود است. حداقل زمان لازم برای مصرف این دارو از شش ماه تا یک سال است ولی در بسیاری از موارد به ویژه در افراد جوان شاید لازم باشد این داروها تا چند سال هم مصرف شوند. در کنار این سه دارو شاید لازم باشد پزشک  معالج شما داروهای دیگری برای درمان سایر بیماری ها مانند نارسایی قلب یا فشارخون برای شما تجویز کند که مصرف آنها باید زیر نظر پزشک معالج شما صورت گیرد.

 دکتر امیرفرهنگی