مراقبت های بعد از تعبیه استنت

امروزه با توجه به شیوع بالا و روزافزون بیماری های قلبی بسیاری از افراد مجبور به آنژیوگرافی و تعبیه استنت قلبی شده اند به طوری که کمتر خانواده ای وجود دارد که در آن بیمار دارای استنت قلبی وجود نداشته باشد. استت قلبی که به نام "فنر قلب" هم معروف است ، در اصل یک استوانه فلزی است که دارای سوراخ های متعدد به اشکال گوناگون بوده و جهت درمان تنگی های داخل عروق کرونر قلب، در داخل آن ها قرار داده می شود. هر زمان که تنگی های داخل عروق کرونر یا لخته های داخل عروق قلبی مانع رسیدن خون به عضله قلبی گردد، می توان با استفاده از بالون و تعبیه استنت در داخل عروق کرونر، آن را برطرف کرده و ایسکمی عضلات قلب را برطرف نمود.  اگرچه استنت های قلبی به عنوان یک روش درمانی مناسب و کارآمد موجب بهبود عملکرد قلب و افزایش عمر قلب و بالطبع افزایش عمر می شوند، همانند هر روش درمانی دیگری احتیاج به یک سری اطلاعات و مراقبت های خاص دارند که بدون آن ها ممکن است این وسیله درمانی ایده آل خود به عامل ایجاد عوارض و بیماری های جدیدتر تبدیل شده و موجب تشدید بیماری قلبی و حتی حملات حاد قلبی هم گردد. در متن زیر به صورت خلاصه ولی مفید به موارد مهمی که دانستن آن ها در مورد استنت قلبی لازم است، اشاره خواهیم کرد.

1- مصرف دارو

ساختار لایه داخلی عروق قلب بسیار صاف و پوشیده از ترکیباتی است که مانع چسبیدن پلاکت های خون به جدار رگ و تشکیل لخته خون می شوند. در اصل تا زمانی که لایه داخلی رگ های قلب - و بقیه رگ های بدن - سالم باشند، امکان تشکیل لخته خون داخل آن ها بسیار اندک خواهد بود. علت اصلی حملات ناگهانی قلبی و سکته قلبی رسوب مقادیر زیاد چربی داخل لایه های رگ های قلبی است که موجب از بین رفتن سطح صاف داخل عروق شده و با تحریک پلاکت های خون موجب تشکیل لخته و بسته شدن ناگهانی رگ های قلب می شود.

استنت اگرچه با از بین بردن پلاک های چربی داخل عروق مانع از انسداد رگ و تشکیل لخته خون می شود ولی چون خود استنت به عنوان فلز داخل رگ باقی می ماند، تا زمانی که لایه صاف جدار عروق روی آن تشکیل نشده است، خودش می تواند موجب تحریک پلاکت های خون و تشکیل لخته خون گردد.  زمان لازم برای پوشانده شدن لایه داخلی استنت و از بین رفتن خاصیت تولید لخته آن در استنت های جدید که به استنت دارویی معروف هستند، از 6 ماه تا یک سال طول می کشد. لذا در طول این مدت ضروری است که بیماران علاوه از قرص آسپیرین که داروی ضد پلاکت همیشگی بیماران است، از داروی دوم ضدپلاکت هم استفاده کنند تا احتمال تشکیل لخته خون به حداقل برسد. معروف ترین داروهای ضد پلاکت که به آسپیرین اضافه می شوند عبارتند از : کلوپیدوگرل، پراسوگرل و تیکاگرولول. در ایران بیشترین استفاده مربوط به کلوپیدوگرل است که با اسامی تجاری متعدد مانند: "پلاویکس"، "اسویکس" و "زیلت" به صورت قرص های 75 میلی گرمی در دسترس است. در روز تعبیه استنت لازم است تعداد 4 تا 8 عدد از این قرص به صورت یکجا توسط بیمار مصرف شود بعد از آن میزان لازم از دارو معمولا روزانه یک عدد است ولی در بسیاری از بیماران بسته به سن و شرایط قلبی و تعداد استنت به کار رفته شاید برای یک ماه یا برای کل دوره مصرف روزانه دو عدد توسط پزشک تجویز گردد.

پراسوگرل با نام تجاری "Effient " ، به صورت قرص های 5 و 10 میلی گرم موجود است. اگرچه این دارو مختصری از داروهای گروه کلوپیدوگرل قوی تر است ولی میزان خونریزی آن هم متعاقبا بیشتر است لذا این دارو در افراد با سابقه سکته مغزی (CVA)  یا حملات گذرای مغزی (TIA)، قدغن بوده و در افراد زیر 60 کیلوگرم و بالای 75 سال هم باید با احتیاط مصرف گردد.

داروی سوم که جدیدا هم در ایران در دسترس است قرص "تیکاگرولول" است. این دارو که به صورت معمول دو بار در روز مصرف می شود به صورت قرص های 90 میلی گرمی در دسترس است.

انتخاب این که بیمار در کنار آسپیرین کدام یک از داروهای فوق را مصرف نماید معمولا بر اساس شرایط بیماری و نوع درگیری کرونر قلب با در نظر گرفتن هزینه دارو و در دسترس بودن دارو صورت می گیرد. اگرچه طول دوره توصیه شده برای مصرف دو داروی ضدپلاکتی تا یک سال است ولی شاید لازم باشد با نظر پزشک معالج تادوسال و بیشتر هم توصیه گردد. اکثر پزشکان در دوره نزدیک به قطع دارو از دوره های یک روز در میان هم استفاده میکنند.

به هر صورت و با هر یک از این داروها بیمار باید بداند که قطع خودسرانه و بدون اطلاع به پزشک این داروها قبل از موعد مقرر با خطر ایجاد لخته خون در داخل استنت و حمله حاد قلبی همراه است. لذا ضمن این که خود بیمار نباید دارویش را قطع نماید، در صورت توصیه به قطع دارو توسط سایر گروه های پزشکی هم قطع کامل یا موقت دارو حتما باید با اطلاع و توصیه پزشک معالج باشد.

2- خونریزی

   ترکیب آسپیرین با پلاویکس موجب مهار شدن تقریبا کامل عملکرد پلاکت های خون می گردد. این مطلب برای بیماران که استنت دارند جهت جلوگیری از ایجاد لخته خون ضروری است ولی از سوی دیگر موجب رقیق شدن خون این بیماران شده و احتمال خونریزی را در این بیماران افزایش خواهد داد. لذا بیمارانی که در کنار آسپیرین از سایر داروهای رقیق کننده خون استفاده می کنند احتمال دارد دچار خونریزی شوند. درجات خفیف تر خونریزی می تواند به صورت خونریزی مختصر موقع استفاده از مسواک، خونریزی زیر پوست به صورت کبودی در نواحی دست و پا به ویژه در جاهایی که در معرض ضربات خارجی هستند، خونریزی داخل سفیده چشم، خون دماغ شدن و وجود خون در ادرار باشد. در صورت بروز هر کدام از این موارد ضروری است در اولین فرصت با پزشک معالج خود مشورت نمایید.

   در موارد نادر خونریزی می تواند شدید باشد و به صورت سرفه های خونی، استفراغ خونی، دفع خون در مدفوع یا دفع مایع اسهالی به صورت سیاه و بدبو باشد. موارد دیگری از خونریزی شدید می تواند به صورت خون دماغ های زیاد و مکرر، خونریزی داخل مغزی و خونریزی داخل حفره های بدن باشد.  در صورت بروز موارد شدید خونریزی و یا هر نوع خونریزی که با کم خونی و علایم ضعف و بی حالی همراه باشد، باید ضمن قطع داروهای رقیق کننده خون مانند آسپیرین و پلاویکس بلافاصله به نزدیک ترین اورژانس مراجعه کرد.

بیماران باید مراقب باشند تا رفتارهای پر خطری که می تواند آنها را در معرض خونریزی قرار دهد، انجام ندهند. مانند بریدن دست و پا، وارد شدن ضربات خارجی به بدن، انجام ورزش های رزمی، دعوا و مشاجره فیزیکی و هم چنین مصرف داروها و ترکیبات ناشناخته.

3- اعمال جراحی و دندانپزشکی بعد از استنت

گاها در دوره بعد از تعبیه استنت بیماران احتیاج به عمل جراحی یا اقدامات دندان پزشکی پیدا می کنند. این موضوع از دو جنبه مهم است.

یکی از نظر وضعیت قلبی و این که آیا این بیماران از نظر قلبی توانایی تحمل جراحی و بیهوشی را دارند یا خیر، که این امر توسط پزشک معالج و با در نظر گرفتن شرایط بالینی و قلبی بیمار انجام می گیرد. نکته دوم از نظر خطر خونریزی و بند نیامدن خون به دنبال جراحی است که به دلیل لزوم مصرف آسپیرین و قرص پلاویکس یا سایر رقیق کننده های خون است. در دوره شش ماه تا یک سالی که بیماران باید از قرص پلاویکس استفاده نمایند، قطع این داروها حتی به مدت چند روز می تواند به تشکیل لخته خون داخل استنت و حمله قلبی منجر شود. لذا به جز اعمال جراحی و دندان پزشکی اورژانس و غیر قابل تاخیر قطع آسپیرین و پلاویکس قبل از موعد مقرر، توصیه نمی شود. توصیه بسیار مهم این است که بیماران در مورد هرگونه قطع دارو حتی برای چند روز، قبلا با پزشک معالج خود مشورت نمایند.

4- علایم قلبی

بعد از تعبیه استنت - به ویژه اگر برای درمان حمله حاد قلبی استفاده شده باشد - دردهای نقطه ای و گذرا در جلوی قفسه سینه محتمل است. لیکن توصیه می شود بیمارانی که استنت دارند هرگونه درد قفسه سینه را جدی گرفته و حتما به پزشک معالج خود اطلاع دهند. به ویژه اگر درد سینه غیرطبیعی و شدید بوده و یا مشابه دردهای قفسه سینه قبل از تعبیه استنت بوده باشد. در چنین مواردی تماس با اورژانس و یا مراجعه مستقیم به بیمارستان ضروری است.

5- چند نکته مهم دیگر

برخی نگرانی ها در مورد استنت قلبی در بیماران وجود دارد که به چند مورد آن اشاره می کنم:

• حرکات بدنی و ورزش در بیمارانی که استنت دارند بلامانع است و ورزش و تحرکات بدنی موجب صدمه یا جابجایی استنت نمی شود.
• احتمال بسته شدن استنت وجود دارد. در اصل بعد از تعبیه استنت رگ به حالت اولیه بر میگردد و اگر بیمار با همان روش های قبلی زندگی کند و بیماری های زمینه ساز مانند فشار خون، دیابت و چربی بالا را کنترل ننماید یا به رفتارهای پرخطر مانند مصرف سیگار ادامه دهد، استنت هم مانند رگ اولیه بیمار مجددا تنگ خواهد شد. لذا درمان بیماری های زمینه ساز، ترک سیگار، ورزش منظم و کاهش وزن جهت حفظ سلامت استنت و سایر رگ های قلب ضروری است.
• گرفتن عکس رادیولوژی، سی تی اسکن و ام آر آی تاثیری روی استنت ندارد و وجود استنت هم مانعی برای انجام آنها نیست.
• مسافرت و حتی مسافرت هوایی به شرط مصرف داروهای قلبی منافاتی با داشتن استنت ندارد.
• انجام حجامت و زالو درمانی یا فصد خون در زمان مصرف آسپیرین و پلاویکس نباید صورت گیرد.

کلینیک قلب من - دکتر امیرفرهنگی