هر آنچه لازم است در مورد عمل قلب باز کرونر(CABGs) بدانید!

عمل جراحی بای پس کرونر یک عمل مفید و موثر برای درمان انسداد عروق کرونر و تنگی رگهای قلبی است. در این عمل ، جراح قلب با استفاده از عروق پیوندی که غالباً از سیاه رگهای ساق پا جدا می شوند ، تنگی های عروق قلب را بای پس می کند و در اثر این بای پس نواحی مسدود قلب ، مجدداً جریان خون در قلب برقرار می گردد. این عمل در مواردی که تعداد زیادی از عروق قلب بسته شده باشند یا در موارد همراه با نارسایی قلب انجام می شود.

سالانه تعداد زیادی از بیماران برای درمان انسداد عروق کرونر و عوارض ناشی از آن تحت عمل جراحی قلب باز برای بای پس عروق کرونر قرار می گیرند. این عمل اگرچه نجات بخش است ولی با این وجود نکات و خطرات مخصوص به خود را دارد که لازم است افراد با بیماری عروق کرونر قلب با آنها آشنا شوند.

عمل قلب باز چیست؟

عمل قلب باز امروزه به دو روش انجام می شود. در نوع روتین و کلاسیک عمل ، قفسه سینه باز می شود و بعد از برش وسط قفسه سینه و استخوان جناغ سینه عمل جراحی قلب باز انجام می گردد. در روش دوم که کمتر شایع است ولی روز به روز بیشتر مورد توجه قرار می گیرد ، به روش کمتر تهاجمی معروف است. در این روش قفسه سینه باز نمی شود و به جای آن چندین سوراخ در دیواره قفسه سینه ایجاد می شود و از طریق آنها پیوند عروق کرونر صورت می گیرد. در هر دو صورت عمل قلب باز احتیاج به اطاق عمل قلب باز و بستری شدن در بیمارستان دارد.

در این عمل لازم است تا تعدادی رگ سالم از سایر نواحی بدن بریده شده و در کنار عروق مسدود شده قلبی به محلی بعد از تنگی رگ قلب ، پیوند شود. برای این منظور از رگهای مختلفی می توان استفاده نمود:

سیاه رگ های پا (ورید صافن)

 سیستم وریدها یا همان سیاه رگهای پا ، یک سیستم دوگانه است. به این صورت که هم وریدهای عمقی و هم وریدهای سطحی که به "وریدهای صافن" معروف هستند می توانند خون موجود در پاها را به سمت قلب هدایت نمایند. به همین دلیل می توان وریدهای سطحی پا را به راحتی برداشت و اشکالی در جریان خون وریدی پا ایجاد نشود. این سیاهرگ که طول 50 تا 60 سانتی متر دارد به راحتی خارج شده و ابتدا دریچه های لانه کبوتری و شاخه های آن جدا شده و به نسبت طول رگهای پیوندی که لازم است به قطعات متعددی تقسیم می شود.

در زمان جراحی بای پس عروق کرونر قلب ، یک طرف این سیاه رگها به شریان اصلی بدن یعنی آئورت و سمت دیگر آن به رگهای کرونر قلب بعد از محل تنگی دوخته می شود و به این ترتیب ناحیه مسدود و تنگ کرونر ، بای پس می شود و جریان خون مجدداً در ناحیه بعد از تنگی کرونر برقرار می شود. معمولاً در هر عمل بای پس 2 تا 4 عدد از این پیوندها مورد استفاده قرار می گیرند.

پیوندهای وریدی نسبت به عروق کرونر قلب و بقیه شریانها ، دیواره نازک تری دارند و قطر آنها از قطر عروق کرونر بیشتر است به همین دلیل میزان تحمل این پیوندها در برابر فشار شریانی کم است و احتمال انسداد آنها در طول زمان وجود دارد. پیوندهای وریدی معمولاً عمری در حدود 5 تا 10 سال دارند و بعد از آن تا 50 درصد این نوع از پیوندها مجدداً تنگ و مسدود می شوند. بعد از 10 سال تا 15 سال فقط 15 درصد از این پیوندها باز هستند ولی با توجه به اینکه انسداد مجدد این پیوندها به تدریج و در طول سالها اتفاق می افتد ، عضلات قلب می توانند انسداد مجدد را بهتر تحمل کنند و به همین دلیل کمتر دچار درد قفسه سینه می شوند.

پیوندهای سیاهرگی در صورت انسداد و تنگی مجدد به راحتی با استفاده از استنت و آنژیوپلاستی قابل درمان هستند و کمتر به جراحی مجدد قلب باز نیاز پیدا می کنند. اگرچه در شرایطی که تمام پیوندهای وریدی مسدود شده باشند و خطر عمل مجدد قلب هم زیاد نباشد ، می توان عمل مجدد هم انجام داد. عمل مجدد قلب باز با خطرات بیشتری نسبت به عمل اول همراه بوده و با کمبود سیاهرگ به دلیل استفاده آنها در عمل نخستین همراه است.

پیوندهای عروق شریانی

 با توجه به محدودیت هایی که در مورد استفاده از سیاه رگها برای پیوند عروق قلب وجود دارد ، استفاده از شریانها برای پیوند عروق قلب بسیار مورد توجه قرار گرفته است. توجیه این علاقه به استفاده از شریانها این است که دیواره شریانها ضخیم تر بوده و بیشتر از وریدها می توانند فشار داخل عروق را تحمل نمایند. هم چنین قطر شریانهای مورد استفاده تقریباً شبیه به عروق قلبی بوده و جریان خون بهتر و منظم تری ایجاد می کنند. 

در سالهای گذشته شریان هایی مانند "شریان رادیال دست"، " شریانهای احشایی شکم" به این منظور مورد استفاده قرار گرفته اند ولی بهترین نتایج با استفاده از شریان " داخلی قفسه سینه Internal Mammary Artery " دیده شده است. این شریان داخل دیواره قفسه سینه در سمت راست و چپ قفسه سینه از شریان "سابکلاوین یا تحت ترقوه ای " جدا شده و به سمت پایین حرکت می کند و فضای بین دنده ها را خونرسانی می کند. این شریان طول عمری بیش از 20 سال دارد و می تواند تا مدتها خونرسانی امن و ایمنی برای قلب ایجاد نماید.

با توجه به اهمیت شریان داخلی سینه LIMA اغلب جراحان ترجیح می دهند تا از این رگ را به مهم ترین رگ کرونر قلب که شریان نزولی چپ قلب یا همان "LAD" است ، پیوند بزنند و برای رگهای دیگر از پیوندهای وریدی پا استفاده نمایند.

رگهای مصنوعی

 رگهای مصنوعی ، لوله هایی از جنس "تفلون" یا "نایلون" هستند که در ابعاد و قطرهای مختلف تولید شده اند و می توان از آنها برای پیوند انواع رگهای داخل بدن استفاده کرد. در سالهای گذشته استفاده از این رگهای مصنوعی در قلب نتایج خوبی نداشته است و سرعت انسداد و تشکیل لخته خون در آنها بیشتر از پیوندهای وریدی و شریانی بوده است. لذا امروزه از این نوع پیوند برای عمل بای پس قلب استفاده نمی شود و استفاده از آنها محدود به افرادی است که نمی توان از عروق طبیعی آنها چه وریدی و چه سرخرگی برای عمل قلب استفاده نمود.

روش های انجام عمل قلب باز

 بعد از آماده کردن پیوندهای عروقی برای عمل قلب و دوختن آنها به رگهای قلب از چندین روش می توان استفاده نمود. استفاده از این روشها به شرایط بالینی بیمار ، تعداد عروق مسدود شده و قدرت عملکرد قلبی بستگی دارد.

در همه این روشها لازم است که بیمار بیهوشی کامل داشته باشد و از روش های بی حسی نمی توان برای انجام عمل قلب استفاده نمود. بیهوشی حین عمل قلب توسط پزشکان فوق تخصص بیهوشی قلب که دوره های لازم را در خصوص بیماریها و روشهای بیهوشی بیماران قلبی گذرانده اند ، صورت می گیرد. لذا لازم است بیماران قبل از عمل قلب باز توسط پزشک بیهوشی قلب از نظر وجود سایر بیماریها و بررسی زمینه پزشکی بیمار ، بررسی و ویزیت شوند. شناسایی عوامل خطر بیهوشی می تواند به کاهش ریسک عمل قلب باز و کوتاه تر شدن دوره بستری بیمار کمک نماید.

عمل قلب کلاسیک با استفاده از پمپ قلب

 این روش شایعترین متد انجام عمل قلب بای پس عروق کرونر قلبی است. در این روش قفسه سینه بیمار از ناحیه وسط باز می شود و استخوان جناغ سینه به وسیله وسایل مخصوصی بریده می شود تا قلب بیمار در دسترس جراح قرار گیرد.

 در مرحله بعد باید قلب را خاموش کرد!  با توجه به اینکه انقباض و ضربان قلب موجب حرکت حفرات و عروق روی قلب می شود و این امر می تواند هم دسترسی به عروق قلب به ویژه رگهای ناحیه تحتانی و پشتی قلب را با محدودیت مواجه کند و هم اینکه دوختن و بخیه زدن عروق پیوندی را با مشکل مواجه کند ، ضروری است. لذا قلب بیمار با تزریق داروهایی که مقادیر قابل توجهی "پتاسیم" دارند ، موقتاً خاموش می شود و ضربان نخواهد داشت. به همین دلیل لازم است تا در طول عمل گردش خون در بدن به روش های دیگری جایگزین شود تا خون کافی به مغز و سایر اعضای بدن برسد. برای این منظور از وسیله ای به نام "پمپ قلبی ریوی" استفاده می شود.

این دستگاه دارای موتورهای قوی است که مدام در حال چرخش هستند و به وسیله لوله های بزرگی خون را از سیاهرگ های بدن گرفته و وارد یک سری صفحات مخصوصی می کنند که "اکسیژناتور" نام دارند. اکسیژناتور وسیله ای است که اکسیژن تازه را وارد خون کثیف وریدی می کند تا از سمت دیگر پمپ قلبی ریوی وارد سرخرگ های بدن شده و اکسیژن کافی را به بدن برساند. به این ترتیب در طول عمل قلب باز که قلب خاموش است، سایر اعضای بدن خون و اکسیژن کافی دریافت خواهند کرد.

استفاده از این پمپ در حین جراحی قلب دارای نکات مثبت و منفی است.

نکات مثبت استفاده از پمپ این است که به جراح امکان می دهد تا عمل جراحی را سریعتر و در مدت زمان کوتاه تری به اتمام برساند. هم چنین امکان زدن پیوندهای عروقی بیشتر و در نواحی مختلف قلب به ویژه عروق ناحیه تحتانی و پشت قلب، به وجود می آید. به همین دلیل امروزه این روش یعنی استفاده از پمپ قلب و ریه یا اصطلاحاً "On-Pump" ، در زمان عمل جراحی ، روش روتین و استاندارد محسوب می شود.

عمل قلب بدون استفاده از پمپ

 در کنار نکات مثبت استفاده از پمپ ، این دستگاه باعث می شود تا بیماران بعد از عمل قلب باز احتیاج به تزریق خون بیشتری داشته باشند ، برای اینکه مقداری از خون بیمار در لابلای این پمپ از بین می رود. هم چنین نوعی از روند التهابی در بیمار ایجاد می شود که موجب تورم بدن بیمار و ماندن طولانی تر بیمار در ICU قلب باز می شود.

به همین دلیل برخی از جراجان ترجیح می دهند تا بیمارنی که عمل جراحی ساده تری دارند و تعداد عروق مسدود شده آنها هم کمتر است را با ادامه ضربان قلب و بدون استفاده از پمپ قلبی یا اصطلاحاً به روش" Off-Pump" عمل کنند. البته در بسیاری از بیماران با اعمال بزرگ و پیچیده یا بیمارانی که همزمان احتیاج به جراحی دیگری مانند ترمیم یا تعویض دریچه قلب دارند ، اینکار ممکن نیست.

البته لازم به ذکر است که نتایج طولانی مدت این دو روش از نظر مرگ و میر بیماران مشابه هم است.

عمل بای پس کم تهاجمی

 نوع خاصی از عمل جراحی قلب است که به روش "توراکوسکوپی" انجام می شود. مهمترین استرس و نگرانی بیماران از عمل قلب باز ، شکافتن قفسه سینه و جوش خوردن استخوان جناغ سینه است که معمولاً دو تا سه ماه به طول می انجامد. در این روش قفسه سینه باز نمی شود و به جای آن شبیه به اعمال جراحی لاپاراسکوپی شکم ، چند سوراخ کوچک در قفسه سینه ایجاد شده و از طریق آنها وسایل عمل جراحی به سمت قلبی هدایت می شوند و عمل جراحی به روش بسته انجام می شود.

این روش که به جراحی قلب کم تهاجمی "MIDCAB" معروف است اگرچه در تئوری بسیار ایده آل است ولی در عمل با محدودیت های زیادی مواجه است و برای همه گیر شدن احتیاج به پیشرفت و انجام مطالعات متعددی دارد.