استنت یا عمل قلب باز! کدام بهتر است؟

تنگی عروق کرونر به 3 روش درمان می شود: درمان دارویی ، استفاده از بالون و استنت یا آنژیوپلاستی و عمل جراحی قلب باز یا بای پس عروق کرونر. هر کدام از این روشها فواید و عوارض مخصوص به خودشان را دارند و در مورد بیماران مختلف بسته به نوع انسداد عروق کرونر و شدّت بیماری قلبی می توان از این روشها استفاده نمود.

در چندین دهه گذشته مطالعات و تحقیقات بسیار زیادی بر روی فواید هر کدام از روشهای درمان بیماری عروق کرونری صورت گرفته است و تفاوت این روشها و اینکه کدام یک از آنها در شرایط خاصی بهتر از بقیه است ، مورد بررسی و تحقیق قرار گرفته است. بر پایه نتایج این مطالعات در برخی از بیماران به راحتی می توان یکی از روشهای درمان انسداد عروق کرونر را پیشنهاد داد ولی در دیگر بیماران کار به این راحتی نیست و انتخاب روش درمانی برتر به شرایط بالینی بیمار و تصمیم گیری گروهی تیم درمان و بیمار وابسته است.

در هر صورت لازم است بیماران و خانواده آنها با روش های درمان تنگی عروق قلبی و فواید و مضرات هر کدام از آنها آشنا باشند تا بتوانند بعد از دریافت اطلاعات از پزشک معالج ، در انتخاب روش درمانی مناسب تصمیم گیری نمایند.

عمل قلب باز - بای پس عروق قلب

 عمل قلب باز یا بای پس عروق کرونر قلب "CABGs" برای پیوند عروق به قلب و برطرف کردن انسداد عروق قلبی به کار می رود. برای این کار معمولاً از سیاهرگهای ساق و ران پا استفاده می شود که بعد از خارج کردن آنها ، این عروق به رگهای کرونر قلب بعد از قسمت تنگی پیوند شده و باعث می شوند تا مجدداً جریان خون عروق قلبی برقرار گردد. این عمل توسط جراح قلب و عروق و در اطاق عمل جراحی قلب انجام می شود.

مطالعات علمی نشان داده اند که این روش برای درمان تنگی های متعدد عروق قلب به ویژه زمانی که هر سه رگ کرونر قلب مسدود شده اند یا شریان اصلی کرونر چپ قلب یعنی تنه Left Main  مسدود شده باشد ، فایده عمل قلب باز به نسبت درمان دارویی یا استفاده از استنت قلبی ، بیشتر است.

فواید عمل قلب باز

 جراحی قلب باز اگر توسط تیم جراحی حاذق صورت بگیرد ، نسبت به درمان دارویی و استفاده از استنت می تواند نتایج مثبت بیشتری داشته باشد. فواید و محاسن استفاده از عمل قلب باز به این صورت است:

1. در افرادی که تنگی های متعدد عروق کرونر دارند که به صورت تنگی هر سه رگ قلب و شاخه های مهم آنهاست، استفاده از عمل قلب باز بیشتر از بقیه روشها به باز شدن همه رگهای قلب منجر می شود. اصطلاحی که به "باز کردن همه رگها" یا "Total Revascularization"  معروف است.

2. در عمل قلب باز برای بای پس شریان اصلی قلب یا شریان "LAD" از رگ داخل سینه ای به نام "LIMA" استفاده می شود. شریان LIMA نسبت به تنگی مجدد بسیار مقاوم بوده و حتی بعد از سالهای متمادی باعث خونرسانی شریان LAD  می شود.

3. با توجه به استفاده از 3 یا 4 پیوند رگ در عمل جراحی قلب باز ، انسداد یک یا حتی 2 عدد از این پیوندها در سالهای بعدی معمولاً موجب بروز سکته قلبی ، نارسایی قلبی یا حوادث ناگوار نخواهد شد.

4. بعد از جراحی قلب باز احتمال تکرار آنژیوگرافی و احتیاج به باز کردن مجدد عروق کرونر ، نسبت به درمان دارویی یا استفاده از استنت کمتر است.

معایب عمل قلب باز

 عمل قلب باز احتیاج به بیهوشی ، باز کردن قفسه سینه و استفاده از پمپ قلب برای 3 تا 4 ساعت دارد. یکی از مهمترین محدودیت های عمل قلب باز ، عدم تحمل شرایط عمل توسط برخی از بیماران است. بیماران سالخورده ، افراد با نارسایی قلبی و نارسایی کلیه یا بیماران فرتوت معمولاً جراحی و دوره بعد از عمل سختی خواهند داشت. از دیگر ایرادات استفاده از عمل قلب باز می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1. دوره نقاهت طولانی. بهبودی پس از عمل قلب باز معمولاً یک هفته طول می کشد و برای جوش خوردن استخوان قفسه سینه و بهبود زخم های پا به دو تا سه ماه زمان نیاز است.

2. در برخی از بیماران به ویژه افراد دیابتی ، احتمال عفونت قفسه سینه و زخم های بیمار وجود دارد.

3. افراد با تنگی عروق محیطی و افرادی که سیاهرگ های مناسبی ندارند ، کاندید خوبی برای درمان با این روش نیستند.

4. در افرادی که عمل قلب باز انجام می دهند ، در صورت انسداد مجدد عروق قلبی ، تکرار عمل جراحی با خطرات و عوارض بیشتری نسبت به عمل جراحی بار اول همراه است.

5. سیاهرگ های پا که برای انجام پیوند عروق قلبی استفاده می شوند ، معمولاً بعد از 2 تا 5 سال از عمل جراحی شروع به تنگی و انسداد می کنند. در این موارد معمولاً از استنت و بالون قلبی برای باز کردن رگهای پیوندی یا عروق اصلی قلب استفاده می شود.

6. اگرچه احتمال بروز این عارضه زیاد نیست ولی به دنبال عمل قلب باز میزان سکته های قلبی نسبت به استفاده از استنت ، بیشتر است.

7. در حال حاضر براساس نتایج مطالعات علمی عمل جراحی قلب باز در افراد با تنگی های متعدد عروق قلبی و افرادی که تنگی شریان اصلی چپ قلب دارند ، توصیه می شود. هم چنین افرادی که همزمان به جراحی ترمیم یا تعویض دریچه های قلبی نیاز دارند ، افراد دیابتی و افراد با نارسایی کلیه که تنگی عروق متعدد قلبی دارند ، بهتر از بقیه بیماران به عمل قلب باز پاسخ می دهند.

استنت و بالون - آنژیوپلاستی عروق قلب

 آنژیوپلاستی یا استفاده از بالون و استنت برای باز کردن تنگی های عروق کرونری یکی دیگر از روشهای درمان بیماران با انسداد عروق کرونر است. در این روش همانند آنژیوگرافی در حالیکه بیمار بر روی تخت آنژیوگرافی قرار دارد ، از طریق شریان دست یا کشاله ران ابتدا سیم باریکی به داخل عروق کرونر قلب هدایت شده و در ادامه تنگی های عروق قلبی با استفاده از بالون و استنت برطرف می شوند. استنت در حقیقت یک استوانه فلزی با دیواره توری است که در داخل عروق قلب باز شده و موجب جلوگیری از انسداد مجدد عروق کرونری می شود.

👈 بیشتر بدانیم: آنژیوپلاستی عروق کرونر 🔗

محاسن و برتری های آنژیوپلاستی با استنت

 مهمترین مزیت آنژیوپلاستی ، کم تهاجمی بودن و راحتی قابل توجه بیمار است. برخلاف جراحی قلب که احتیاج به عمل بزرگ و بیهوشی قلب دارد ، در آنژیوپلاستی بیمار بیهوش نشده و عمل بیمار در حدود 15 تا 30 دقیقه بیشتر طول نمی کشد. این موضوع باعث شده است تا استفاده از آنژیوپلاستی در درمان تنگی های عروق کرونری ، مورد علاقه بیماران باشد.

از محاسن دیگر آنژیوپلاستی با استنت می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1. در بیمارانی که با حملات حاد قلبی مانند سکته قلبی مراجعه می کنند ، بهترین و تقریباً تنها راه درمان این بیماران استفاده از آنژیوپلاستی و استنت است. در شرایط بحرانی سکته قلبی استنت می تواند به سرعت علایم بیمار را از بین برده و جان بیمار را نجات دهد.

2. در افرادی که یک یا دو قسمت از عروق قلب آنها مسدود شده است و علایم مهم قلبی دارند ، استفاده از استنت می تواند به بهبود علایم و برطرف شدن درد قفسه سینه بیمار منجر شود.

3. در افرادی که رگ محیطی مناسب برای عمل جراحی ندارند و همچنین در بیماران با قطر کم عروق قلبی ، استفاده از استنت می تواند درمان کننده علایم بیمار باشد.

4. اغلب بیماران به دنبال آنژیوپلاستی فقط یک شب در بیمارستان بستری شده و بعد از چند روز می توانند به کار و فعالیت عادی خود برگردند. دوره نقاهت کوتاه بعد از استنت یکی از مزیت های مهم آن است.

5. در صورت نیاز به باز کردن مجدد عروق قلبی در هر زمانی آنژیوگرافی و استفاده از استنت مجدد ، بیشتر از یک روز زمان نمی برد و تکرار عمل در آنژیوپلاستی برخلاف عمل قلب باز خطر زیادی برای بیمار ندارد.

6. پیشرفت های صنعتی و تکنولوژی در سالهای اخیر موجب افزایش کیفیت استنتها و وسایل آنژیوپلاستی شده است که این موضوع به کاهش عوارض آنژیوپلاستی منجر شده است و این روش را به روش درمانی ایمن و قابل اعتماد تبدیل کرده است.

ایرادات و معایب آنژیوپلاستی

 مهم ترین ایراد استفاده از استنت ، ایجاد دوباره تنگی و احتمال بسته شدن مجدد رگ است. در آنژیوپلاستی برخلاف عمل قلب باز که از رگ جدید استفاده می شود و رگ پیوند شده به موازات رگ قبلی بیمار قرار می گیرد ، رگ جدیدی ایجاد نمی شود و همان رگ طبیعی قلب باز می شود. لذا اگر در دوره بعد از عمل جراحی قلب باز ، رگ پیوند شده مسدود شود ، رگ طبیعی - اگرچه تنگ و دارای انسداد باشد- هنوز سرجایش است ولی در مورد استنت مسدود شدن استنت موجب می شود تا رگ قلبی مجدداً دچار تنگی و انسداد شود.

از ایرادات دیگر استنت و آنژیوپلاستی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1. بعد از تعبیه استنت بیماران باید از 6 ماه تا یکسال از قرص های رقیق کننده خون مانند "کلوپیدوگرل-پلاویکس" استفاده کنند و در این دوران به دلیل اینکه خون این بیماران رقیق می شود ، محدودیت هایی برای سایر عمل های جراحی و کشیدن دندان پیش می آید. قطع زودرس کلوپیدوگرل (پلاویکس یا اسویکس) می تواند به لخته شدن استنت قلبی و بسته شدن آن منجر شود.

2. در بیمارانی که تنگی های کرونری متعدد دارند یا انسداد عروق قلبی آنها در محل های شاخه شاخه شدن عروق قلبی است، استفاده از استنت نمی تواند به باز شدن تمام عروق قلبی یا اصطلاحاً "Total Revascularization" منجر شود.

انتخاب بین روش های درمانی

 برای انتخاب نوع درمان انسداد عروق کرونر باید چند موضوع را مد نظر قرار داد:

تعداد رگهای اصلی و شاخه های مهم آنها

شدت تنگی و انسداد عروق کرونر

اورژانسی بودن یا انجام عمل جراحی در شرایط عادی

سن بیمار ، وجود دیابت قندی ، نارسایی کلیه ، سکته قلبی و توانایی جسمس بیمار

تبحر و مهارت تیم های درمانی از نظر جراحی قلب و آنژیوپلاستی

توانایی بیمار در مصرف داروهای قلبی

ترجیح و خواست بیمار

معمولاً پزشکان در برخی از موارد می توانند تصمیم قطعی خود را در مورد نوع عمل بیان کنند ولی در موارد دیگری که انتخابهای متعددی مطرح است طبیعتاً بعد از آشنایی با فواید و معایب هر کدام از آنها و با تصمیم پزشک و بیمار ، تصمیم نهایی در مورد نوع درمان بیمار گرفته خواهد شد.