پرایمری PCI چیست؟

تنها راه درمان سکته قلبی ، باز کردن رگ مسدود شده است. بیشتر سکته ها و حملات قلبی هنگامی اتفاق می افتند که جریان خون عضله قلب که از طریق رگهای خون رسانی کننده به قلب (عروق کرونر) انجام می شود ، به صورت ناگهانی قطع شود. شایع ترین علت انسداد کرونر قلب ، تشکیل لخته خون داخل آنها است. رسوب چربی خون در جدار رگهای قلب موجب بوجود آمدن برجستگی های کوچک و بزرگی در رگ می شود که به آنها "پلاک آتروسکلروزی" (Plaque) اطلاق می شود. این پلاک های پر از چربی در شرایط خاصی پاره می شوند. پارگی پلاک باعث ایجاد مکانیسم لخته شدن در عروق می شود و باعث می شود لخته خون تشکیل شود و جریان خون را مسدود کند.

پرایمری PCI

هدف از درمان سکته حاد قلبی

سلول های قلبی فاقد هرگونه ذخیره غذایی هستند و تقریبا تمام نیاز غذایی خود را به صورت مستقیم از جریان خون داخل کرونرهای قلب دریافت می کنند. با قطع ناگهانی جریان خون عملکرد سلول های قلبی بلافاصله مختل می شود و سلول های منطقه ایسکمی عملکرد خود را از دست می دهند و دجار تغییراتی در شکل و ساختار خود می شوند. اگر انسداد کرونر موقتی بوده و جریان خون مجددا برقرار شود ، سلول های قلب می توانند بعد از یک دوره وقفه کوتاه ، خود را بازیابی کرده و به حالت زندگی و انقباض قبلی برگردند. برعکس اگر جریان خون برقرار نشود و ایسکمی قلب طول بکشد ، سلول های قلبی یکی یکی خفه شده و از بین خواهند رفت. این مرگ سلولی معمولا دایمی بوده و می تواند عوارض حادی مانند نارسایی شدی قلبی و آریتمی های کشنده قلبی را بوجود آورد.

هدف اصلی در درمان سکته حاد قلبی ، باز کردن هر چه سریعتر رگ مسدود شده قلبی است.

برای باز کردن رگ مسدود شده باید لخته خون داخل آن را از بین برد. برای این منظور از دو روش درمانی استفاده می شود:

استفاده از داروهای حل کننده لخته خون (فیبرینولیز)
برطرف کردن لخته داخل قلب با استفاده از آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی (پرایمری PCI)

فیبرینولیتیک ها به مدت چندین سال در درمان بیماران با سکته قلبی مورد استفاده قرار گرفته اند و توانسته اند جان بسیاری از بیماران با حمله حاد قلبی را نجات دهند. در سالهای اخیر بود که پزشکان از روشی مشابه با درمان تنگی های عروق کرونر به نام "آنژیوپلاستی کرونر" (PCI) ، برای درمان تنگی ها و انسدادهای حاد قلبی هم استفاده کردند که به آن پرایمری PCI گفته می شود.

این دو روش در حال حاضر هر دو مورد استفاده قرار می گیرند و هر یک منافع و مضرات مخصوص به خود را دارند.

1- تجویز داروی فیبرینولیتیک

لخته خون ترکیبی است از پلاکت های خون به عنوان آجر و رشته های فیبرین که همانند سیمان ، پلاکتها را در بر می گیرند. این داروهای قدرتمند ، که به عنوان "ترومبولیتیک" (Thrombolytic, TL) یا "فیبرینولیتیک" (Fibrinolytic, FL) نیز شناخته می شوند ، به صورت داخل وریدی تجویز شده و رشته های سفت فیبرین را تکه تکه می کنند. با از بین رفتن فیبرین لخته خون هم شل شده و داخل خون حل می شود و از بین میرود. به دنبال آن مسیر رگ قلبی بازگشایی شده و خون داخل آن جریان پیدا می کند.

اگر درمان با این داروها در سه ساعت اول سکته قلبی انجام شود ، بهترین نتیجه حاصل می شود. نتایج نسبتاً رضایت بخش بین سه تا شش ساعت دیده می شود. بعد از 6 ساعت تا 12 ساعت نتایج مثبت نسبی حاصل می شود و بعد از 12 ساعت درمان با این داروها نتیجه قابل قبولی نخواهد داشت.

انواع مختلفی از داروهای فیبرینولیتیک وجود دارد که عبارتند از:

استرپتوکیناز (Streptokinase, SK). این دارو در اصل نوعی آنزیم مربوط به باکتری استرپتوکوک است که میکرب برای دفاع از خود و از بین بردن فیبرین بدن میزبان ، استفاده می کند. از این موضوع برای از بین بردن فیبرین لخته خون استفاده می شود.
اکتیلاز ، تی پی ای (t-PA).
آلتپلاز (Alteplase)
رتپلاز (Re-teplase)
و تنکتپلاز (TNK ase)

نکته: این داروها در تمام بدن پخش می شوند و در عین حالی که فیبرین داخل لخته خون را حل می کنند ، قادرند در قسمت های دیگر بدن هم اثر کرده و موجب خونریزی داخلی و خارجی شوند. مهم ترین عارضه این داروها ، خونریزی است به ویژه خونریزی مغزی و گوارشی که بسیار مهم و خطرناک هستند.

احتیاط: البته این داروها به دلیل قدرت بسیار زیادی که در حل کردن لخته و بافت فیبرین بدن دارند ، در برخی از بیماران که خونریزی دارند یا در خطر بالایی برای خونریزی قرار دارند ، نباید مصرف شوند. لذا لازم است اگر شما یا بیمار شما حتی یکی از این شرایط را دارید ، حتما به پزشک معالج اطلاع دهید:

افراد با خونریزی فعال
افراد با سابقه خونریزی مغزی
افراد با سابقه سکته مغزی
افراد با تومور و توده های مغزی
سابقه تصادف یا ضربه مهم در سه ماه قبل
فشارخون بالای کنترل نشده
عمل جراحی در یک ماه قبل
خونریزی داخلی در یک ماه قبل
مصرف داروهای خاص مانند وارفارین یا NOAC مثل ریواروکسابان
حامله بودن
بیماری های خونی خاص مانند کمبود فاکتور 8

2- انجام آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی اولیه

در حال حاضر روش تایید شده و استاندارد برای درمان سکته حاد قلبی ، انجام آنژیوگرافی ، مشخص ساختن رگ درگیر و برطرف کردن انسداد آن با خارج کردن لخته خون یا باز کردن رگ با استنت و بالون است که به آن "آنژیوپلاستی اولیه" یا (Primary PCI) گفته می شود.

آنژیوپلاستی به معنی باز کردن تنگی عروق کرونر با استفاده از "بالون" و "استنت" است. در این روش که به صورت عادی برای بیماران سرپایی و با "آنژین پایدار" استفاده می شود ، از راه پوست و از طریق رگ های کشاله ران یا مچ دست کاتترهایی به سمت قلب هدایت شده و تنگی ایجاد شده به وسیله پلاک های چربی با استفاده از بالون و استنت ف باز می شود (Percutaneous Coronary Intervention, PCI).

با توجه به اینکه در بیماران با سکته قلبی هم پلاک آتروسکلروزی و هم لخته خون داخل آن موجب بسته شدن رگ قلبی شده است ، طبیعتا از آنژیوپلاستی و PCI، برای درمان این موارد حاد هم می توان استفاده کرد. به آنژیوپلاستی یا PCI که برای درمان سکته حاد قلبی استفاده می شود ، آنژیوپلاستی اولیه یا Primary PCI می گویند.

آنژیوپلاستی اولیه ، دارای نکات مثبت زیادی است مانند:

مشاهده عروق قلبی و تعیین وضعیت کلی بیماری
برطرف کردن مستقیم و نسبتا کامل لخته خون
درمان تنگی زمینه ای رگ قلب علاوه بر برطرف کردن لخته خون
برنامه ریزی برای باز کردن تنگی رگ های دیگر ، در صورت وجود
و از بین بردن خطر خونریزی داروهای فیبرینولیتیک

با این حال مهم ترین محدودیت در انجام Primary PCI ، در دسترس نبودن امکانات آنژیوگرافی و کت لب در مراکز درمانی است. اگر بیمار از ابتدا در مرکزی بود که امکان انجام پرایمری PCI داشت که باید انجام شود ، در غیر این صورت برای انتقال بیمار به مرکز دیگری که امکانات لازم داشته باشد ، محدودیت زمانی وجود دارد و این انتقال نباید موجب از دست دادن زمان طلایی برای درمان بیمار با سکته قلبی گردد.

زمان طلایی درمان سکته حاد قلبی ، از مواجهه بیمار با کادر درمان تا باز کردن رگ بیمار ، 120 دقیقه است و نباید اقدامات اضافه موجب تاخیر در درمان بیمار گردد.

البته در سالهای اخیر شبکه بسیار خوبی از اورژانس و بیمارستان های دارای امکانات آنژیوپلاستی اولیه به وجود آمده است که بیمار را بعد از تشخیص مستقیما به این مراکز منتقل می کنند. این طرح موسوم به طرح 24/7 موجب کاهش قابل توجهی در زمان درمان بیماران با سکته حاد قلبی شده است.

البته در حال حاضر در بسیاری از کشورها ، و طبق توصیه های علمی اگر بیماری در زمان طلایی درمان به مرکزی که دارای امکانات آنژیوپلاستی اولیه نیست مراجعه کرده باشد ، به منظور سرعت در درمان بیمار از داروهای فیبرینولیتیک استفاده می شود و بعد از چند ساعت و با بهبودی اولیه ، بیمار جهت آنژیوگرافی کرونر به مرکز دارای بخش آنژیوگرافی ، انتقال داده می شود. به این ترتیب هم بیمار زمان مناسب برای بازکردن رگ قلب را از دست نداده است و هم اینکه درمان قطعی حمله حاد قلبی تحت آنژیوگرافی قرار گرفته است.

نکته1: یکی از معایب پرایمری PCI ، اورژانسی بودن آن است که طبیعتا پزشک و بیمار همدیگر را از قبل نمی شناسند و پزشک اطلاعات کافی در مورد بیماری ها و سوابق پزشکی و دارویی فرد دچار حمله قلبی نمی داند. کما اینکه در برخی موارد بیمار با کاهش سطح هوشیاری به کت لب آورده می شود و امکان مصاحبه و اخذ شرح حال هم وجود ندارد.

نکته2: بسیاری از بیماران که با سکته حاد قلبی تحت پرایمری PCI قرار می گیرند ، به وسیله استنت درمان می شوند و لخته های خون و تنگی های کرونر زیر لخته ، به صورت کاامل برطرف می شود. در برخی از بیماران که علاوه از رگ سکته کرده ، بیماری و تنگی شدید بقیه عروق قلبی هم دارند ، لازم می شود که لخته خون با استفاده از بالن یا وسایل ساکشن لخته خون ، خارج شده و بیمار در اولین فرصت برای اصلاح کامل بیماری قلبی تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونر CABGs قرار گیرد.

نکته3: در آنژیوگرافی عروق قلب برای انجام Primary PCI ، در برخی بیماران مشخص می شود که غیر از رگ مسدود شده که مسوول سکته قلبی است و به آن "رگ مسوول" یا (Culprit Vessel) گفته می شود ، رگ های دیگر بیمار هم دارای تنگی های شدید هستند.

براساس یافته های علمی باز کردن تنگی رگ های دیگر ، موجب کاهش خطر تکرار حملات قلبی مشابه در آینده و افزایش طول عمر بیمار خواهد شد و یکی از برتری های انجام پرایمری PCI نسبت به استفاده از فیبرینولیتیک ها هم همین نکته است که آناتومی کامل رگ ها مشخص می شود.

برای زمان بندی باز کردن تنگی رگ های غیر مسوول ، اتفاق نظر قطعی وجود ندارد. البته وضعیت جسمانی بیمار ، تعداد تنگی های کرونر و وضعیت عملکرد کلیه بیمار در این تصمیم دخالت دارند.

برخی از مراکز در همان جلسه پرایمری PCI ، اقدام به باز کردن بقیه رگ های قلبی می کنند در حالی که در مراکز دیگر رگهای تنگ غیر مرتبط با سکته قلبی در روز دیگری در همان بستری یا چند روز بعد باز می شود.

دکتر امیرفرهنگی

کلینیک قلب من